Tumore al Seno

Che cos’è ?

Il tumore al seno è una neoplasia che deriva dalla crescita incontrollata di cellule nel tessuto della mammella e rappresenta la forma di tumore più comune nelle donne con oltre 53.000 nuove diagnosi nel 2024, rappresentando il 30,3% di tutti i tumori che hanno colpito le donne in Italia nello stesso anno e il 14,6% di tutti i tumori diagnosticati nel Paese (da: “I numeri del cancro in Italia 2024”, a cura dell’Associazione italiana registri tumori, dell’Associazione italiana di oncologia medica , di Fondazione AIOM e di PASSI). Può colpire anche l’uomo (nel 2024, circa 600 casi). La diagnosi precoce tramite mammografia ed ecografia è fondamentale, con tassi di guarigione superiori al 90% , quando il tumore è scoperto tempestivamente. Le cure sono tutt’oggi avanzatissime e comprendono la  chirurgia, la radioterapia, la chemioterapia, l’ormonoterapia che vengono utilizzate a seconda della tipologia di tumore, delle caratteristiche della persona e della fase in cui la malattia è stata scoperta.

La mammella è un organo complesso, costituita da vari tipi di cellule; nella maggior parte dei casi il tumore ha origine dalle cellule ghiandolari (dai lobuli) o da quelle che formano la parete dei dotti galattofori.

Quali sono le cause? Chi è a rischio?

Importante considerare che esistono fattori di rischio che non si possono modificare ed alcuni invece che sono modificabili, aprendo quindi la strada alla reale possibilità di ridurre il rischio.

I fattori NON modificabili sono:

• L’età: generalmente si presenta dopo i 40 anni, anche se purtroppo sempre più donne giovani sono colpite.
• Ereditarietà: si stima che circa il 5-10 % dei tumori al seno sia ereditario. La presenza di un famigliare che ha avuto un tumore della mammella o tumore ovarico, aumenta il rischio. Esistono infatti mutazioni genetiche trasmesse dai genitori (non solo la madre ma anche il padre), le più note riguardano i geni BRCA1 e BRCA2.
• Fattori legati alla riproduzione quali maggiore durata del periodo fertile (primo ciclo mestruale prima dei 12 anni o a una menopausa dopo i 55 anni); una maggiore esposizione dell’epitelio ghiandolare agli estrogeni, l’assenza di gravidanze o una prima gravidanza portata a termine dopo i 30 anni e, infine, non aver allattato al seno.
• esposizione a radiazioni
• L’uso di alcuni tipi di contraccettivi ormonali orali

I principali fattori modificabili sono:

• sovrappeso ed obesità
• inattività fisica
• fumo di sigaretta
• alcol, alimentazione ricca di grassi e zuccheri raffinati e povera di frutta e verdura

I tumori al seno sono tutti uguali?

No.  Ne esistono varie tipologie a seconda della cellula da cui sono originati, ad esempio il carcinoma duttale (il più frequente) prende origine dalle cellule dei dotti galattofori, mentre quello  lobulare prende origina dal lobulo. Altre forme sono il carcinoma tubulare, quello papillare, quello mucinoso e quello cribriforme. Sono tutte forme che possono dare origine a metastasi, cioè (se non diagnosticati in fase iniziale) rilasciare nei canali linfatici o ematici cellule malate che vanno a colonizzare altri organi o tessuti, (ad esempio l’osso, il fegato, il polmone). Il carcinoma intraduttale in situ è invece una forma tumorale non invasiva  con prognosi più favorevole che generalmente non dà origine a metastasi.

Quali sono i sintomi che devono allarmare?

Nelle fasi iniziali, quella in cui sarebbe bene scoprirlo per avere una prognosi il più favorevole possibile, il tumore non provoca dolore o altri sintomi. E’ quindi fondamentale ricorrere ad esami preventivi (vedi più avanti) per evidenziarlo. Il primo campanello di allarme con cui il tumore può manifestarsi è la presenza di noduli palpabili o nel seno o a livello ascellare. Successivamente possono comparire alterazioni della forma del capezzolo, perdite dal capezzolo, cambiamenti dell’aspetto della cute o della forma del seno. La donna ha quindi un ruolo fondamentale  nell’osservarsi e palpare il proprio seno, essendo chi lo conosce meglio di tutti. Qualsiasi cambiamento rispetto a quanto si nota/palpa solitamente deve essere riportato al proprio medico in modo da organizzare gli accertamenti per capire di cosa si tratta. Importante dire che  spesso si possono palpare noduli “benigni” (tipici ad esempio di un seno fibrocistico o di fibroadenomi) che non devono preoccupare, ma di cui occorre occuparsi  per definire bene la loro natura.  Solo accertamenti mirati possono dare la tranquillità.

E’ possibile prevenire il cancro al seno? Quale è la prognosi?

Sì! Va comunque tenuto presente che lo sviluppo del tumore dipende dalla combinazione di aspetti genetici e non modificabili (vedi sopra) e di aspetti modificabili, dipendenti soprattutto dallo stile di vita. Occorre quindi agire su due binari paralleli: da un lato ridurre il più possibile quei fattori modificabili che potrebbero aumentare lo sviluppo del tumore (miglioramento dello stile di vita), dall’altro eseguire esami diagnostici con la giusta tempistica al fine di identificare il prima possibile l’eventuale presenza del tumore (diagnosi precoce). La prognosi, infatti, dipende tantissimo dalla precocità della diagnosi. Oggi infatti si può parlare di “guarigione” del tumore al seno! Traguardo che si può raggiungere solo se si interviene con la chirurgia, i farmaci , ecc (vedi sotto) e miglioramento dello stile di vita, quando il tumore è sufficientemente piccolo da essere asportato senza che abbia disseminato cellule malate capaci di dare origine a metastasi in altre sedi. Va comunque detto che le terapie oggi a disposizione sono capaci di migliorare tantissimo la prognosi e la sopravvivenza anche in quei casi in cui la diagnosi viene fatta più avanti.

Miglioramento dello stile di vita e diagnosi precoce sono quindi le due gambe fondamentali della prevenzione primaria (mirata a ridurre la probabilità che il tumore compaia). Miglioramento dello stile di vita, seguire le eventuali terapie impostate ed eseguire correttamente gli esami di controllo sono invece gli strumenti della prevenzione secondaria (mirata a migliorare la prognosi in pazienti in cui il tumore si è già manifestato).

• Stile di vita: è uno strumento fondamentale per la prevenzione sia primaria che secondaria del cancro al seno. Ma non solo: lo è anche di varie altre forme di tumori (prostata, colon, ecc) e di moltissime malattie croniche come quelle cardiovascolari (infarto, ipertensione arteriosa, ictus, scompenso di cuore, ecc) metaboliche (diabete, obesità ,ecc) e tante altre. Non esiste in medicina uno strumento efficace su così tante patologie! Ecco i punti principali:
  • mantenere un peso corporeo nella norma, o meglio una giusta composizione corporea tra tessuto grasso e massa muscolare). Questo obiettivo viene raggiunto tramite una corretta alimentazione e l’esecuzione di una corretta attività fisica.
  • alimentazione: adeguata in termini di:
    • qualità: preferire carboidrati (cereali, derivati da farine) di tipo integrale (almeno 7-8% di fibra per 100 gr di prodotto), ridurre il più possibile zuccheri, dolci e prodotti ultra-lavorati (contenenti sale, conservanti, coloranti, ecc); ridurre assunzione di carni, specie rosse e lavorate, preferendo carni bianche (pollo, tacchino, coniglio) e pesce; preferire legumi, albume di uovo, frutta secca, frutta e verdura; evitare grassi animali e preferire oli non lavorati (ad esempio olio extravergine di oliva); assumere adeguate dosi di acqua.
    • quantità: ridurre la quantità di alimenti specie derivanti da carboidrati e grassi, secondo piani personalizzati considerando la condizione clinica della persona; assicurarsi una adeguata dose di alimenti proteici (“magri”e di qualità) sia di origine animale che vegetale per mantenere/migliorare la massa muscolare
  • Eseguire una corretta dose di esercizio fisico, meglio se prescritta dal medico considerando le caratteristiche e gli obiettivi clinici da raggiungere. In breve eseguire attività aerobica endurance (camminata, jogging, nuoto, bicicletta, cyclette, ecc) dai 150 ai 300 min alla settimana ad intensità almeno moderata (ad esempio camminata a passo veloce- 5-6 Km/ora), a cui aggiungere esercizi di rinforzo muscolare (ginnastica, pesetti, macchine in palestra, ecc) ad intensità moderata almeno 2 volte/sett
  • Non fumare, limitare l’assunzione di alcolici, avere un sonno di qualità e saper gestire lo stress
• Diagnosi precoce:
  • l’autopalpazione permette alla donna di individuare eventuali cambiamenti nel proprio seno e quindi chiedere immediatamente al proprio medico cosa fare. Non deve mai sostituire una visita fatta dal medico specialista (senologo) e gli esami strumentali consigliati a seconda dell’età.
  • Esecuzione di mammografia ed ecografia al seno, associate a visita senologica. Generalmente la mammografia e l’ecografia (eseguite contemporaneamente perché possono “vedere” cose diverse!) vengono consigliate dopo i 40 anni di età. Meglio comunque rivolgersi al proprio medico per conoscere esattamente quando iniziare ad eseguire tali esami e la periodicità migliore a seconda dell’età, della condizione clinica (ad esempio presenza di seno fibromatoso) e la famigliarità. L’ecografia e la visita senologica sono indicate anche in donne molto più giovani perché purtroppo il tumore al seno può colpire anche  le ventenni. Possono anche essere eseguiti test genetici per la ricerca di mutazioni come ad esempio nei geni BRCA 1 e BRCA2, quando e se tale mutazione è stata riscontrata in un famigliare. Sarà lo specialista ad indicare la necessità di eseguire tali accertamenti. In caso poi di riscontro di positività, l’esecuzione di esami sarà più frequente e potrà prevedere ulteriori accertamenti come la risonanza magnetica, o persino interventi chirurgici preventivi per asportazione delle ghiandole mammarie /tube ed ovaie.

 Come viene effettuata la diagnosi?

La diagnosi  si avvale delle valutazioni cliniche sopra descritte, mammografia ed ecografia, che rappresentano sempre gli accertamenti di primo livello eseguiti sia in prevenzione che nel caso di riscontro (ad esempio alla autopalpazione) di un nodulo. La risonanza magnetica può essere utile in casi particolari come la presenza di un seno “denso”, un seno che presenta nel suo tessuto varie piccole cisti, o se si riscontrano anomalie non facili da interpretare. Spesso si ricorre alla biopsia della lesione identificata dall’esame radiologico. Questo esame è fondamentale per definire alcune caratteristiche del tumore da cui dipenderà la scelta della terapia migliore. Sul campione prelevato, infatti, vengono eseguite analisi che definiscono le caratteristiche delle cellule (esame citologico) o del tessuto (esame istologico); le analisi biologiche permettono poi di capire il grado della malattia (quanto le cellule del tumore sono diverse da quelle sane) e la presenza di alcune caratteristiche come ad esempio l’espressione dei recettori ormonali e dell’oncoproteina HER2, caratteristiche che possono essere il bersaglio di alcune terapie mirate.

Possono inoltre essere eseguiti altri accertamenti come la tomografia computerizzata (TC), la scintigrafia ossea o la tomografia a emissione di positroni (PET) a seconda della specifica condizione clinica.

Quale è la terapia?

Nella maggior parte dei casi il primo step terapeutico è la chirurgia al fine di asportare il tumore. In alcuni casi (a seconda delle caratteristiche e dimensioni del tumore) la chirurgia può essere preceduta da una terapia neoadiuvante (solitamente una chemioterapia) mirata a ridurre il tumore per poi facilitare la chirurgia. La chirurgia può riguardare una parte della mammella (quadrantectomia) o tutta la mammella (mastectomia) a seconda delle caratteristiche ed estensione della malattia. Inoltre spesso vengono rimossi i linfonodi ascellari (svuotamento ascellare) al fine di eliminare alcuni linfonodi già sede di malattia e/o per limitarne la diffusione. Successivamente, si può procedere alla ricostruzione del seno tramite tecniche di chirurgia plastica.

Oltre alla chirurgia, e solitamente dopo questa, è possibile effettuare terapie (dette terapie adiuvanti) che hanno l’obiettivo di ridurre la probabilità di sviluppo di metastasi. In questa fase non vi sono metastasi, la paziente è libera dalla malattia, ma non essendo possibile stabilire se vi è stata la migrazione di cellule malate, si preferisce iniziare una terapia (radioterapia o chemioterapia o entrambe) al fine di eliminare le cellule eventualmente migrate. E’ una terapia preventiva. Inoltre, a seconda delle caratteristiche del tumore, è anche possibile una terapia che deve essere assunta anche per periodi lunghi) con farmaci antitumorali (terapie ormonali, immunoterapia o farmaci in grado di colpire specifici bersagli molecolari eventualmente presenti su cellule che hanno migrato e che hanno ovviamente le stesse caratteristiche del tumore asportato). Ad esempio se il tessuto tumorale presentava recettori ormonali (e quindi gli ormoni sessuali femminili faciliterebbero la crescita delle cellule tumorali migrate) è possibile fare ricorso a farmaci che, agendo proprio su tali recettori,  riescono a bloccare l’azione degli ormoni e di conseguenza limitare la crescita delle cellule tumorali. Farmaci di questo tipo sono ad esempio il Tamoxifene o gli Inibitori delle Aromatasi o farmaci detti inibitori LH-RH analogo. La scelta del farmaco dipende dal tipo di tumore e dall’età della paziente. Esistono poi farmaci che vanno ad interagire con specifici bersagli molecolari del tessuto tumorale, ad esempio farmaci specifici per tumori positivi per HER2, come ad esempio trastuzumab, pertuzumab. L’immunoterapia rappresenta un’altra frontiera importante soprattutto per tumori in cui non è possibile utilizzare le strategie sopra ricordate o in casi particolari. Si basa sull’attivazione del sistema immunitario della paziente, in particolare facilitando l’azione di alcune cellule del sistema immunitario capaci di contrastare il tumore, eliminando il “freno” che limiterebbe la loro azione (uso di inibitori dei checkpoint immunitari).

Tali farmaci, così come alcune chemioterapie, possono essere impiegati anche in casi di tumori in fase più avanzata, quando è presente metastatizzazione, migliorando la prognosi, stabilizzando la malattia o comunque riducendo in modo significativo la progressione. La ricerca in questo settore è molto avanzata e sempre maggiori strategie terapeutiche sono e saranno a disposizione per sconfiggere questa malattia.

Fondamentale ricordare che  un corretto stile di vita è fondamentale non solo per la prevenzione primaria ma anche per quella secondaria quando cioè il tumore si è manifestato. Questo per varie ragioni:

• Riduce comunque la probabilità di sviluppo di metastasi
• Aiuta a gestire importanti effetti collaterali dei farmaci sopra descritti, come ad esempio aumento di peso, rialzo dei valori di colesterolo e trigliceridi, presenza di dolori muscolari/articolari
• Migliora lo stato di benessere generale e la capacità della paziente di gestire lo stress ed alcuni sintomi depressivi che purtroppo (ed ovviamente) possono presentarsi. La capacità della paziente di avere un atteggiamento positivo, di gestire lo stress e di fare tutto quanto possibile per migliorare la prognosi è stata dimostrata essere un fattore determinante per la gestione del tumore.

In conclusione, il tumore al seno è una patologia da non sottovalutare, che in passato aveva sempre una prognosi infausta, ma che oggi può essere gestita ed anche guarita. Diagnosi precoce, stile di vita corretto, atteggiamento positivo e possibilità di farsi seguire da Centri specialistici all’avanguardia, sono la ricetta per poter guarire o stabilizzare la malattia.

Prof. Daniela Lucini
Professore Ordinario MEDF/01
Scuola di Specializzazione in Medicina dello Sport ed Esercizio Fisico Università degli Studi di Milano
Dipartimento Biotecnologie Mediche e Medicina Traslazionale
Direttore Servizio Medicina Esercizio Fisico e
Direttore Laboratorio Sperimentale di ricerche di medicina dell’esercizio fisico
IRCCS Auxologico, Milano